心斎橋中央クリニック

WEB問診（初診用）/バイアグラ、レビトラ、シアリス処方（ED治療）専用

 

　　　
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　▼　　問　診　内　容　　▼　
必須【Q1】 過去にED治療薬（バイアグラ、レビトラ、シアリス等）の服用経験がありますか？
必須【Q2】 心臓の病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤（舌下錠、貼り薬、塗り薬、スプレーなどを含む）を使用していますか？
必須【Q3】 脳梗塞や脳出血、心血管系の病気（狭心症、心筋梗塞等）の経験がありますか？
必須【Q4】 先天性の不整脈（QT、延長症候群）と診断されたことがありますか？またはキニジン、 プロカインアミド、アミオダロン、ソタロールなどの抗不整脈薬を使用中ですか？
必須【Q5】 HIV治療薬のリトナビル（ノーヒア）、イソジナビル（クリキシバン）等を使用中ですか？
必須【Q6】 抗真菌薬（水虫等の治療薬）のケトコナゾールや、イトラコナゾール（イトリゾール）を使用中ですか？
必須【Q7】 テラゾシン(バソメット等)、タムスロシン(ハルナール等)などのα遮断薬(排尿障害、高血圧の治療薬)を使用中ですか？
必須【Q8】 肝臓・腎臓の病気はありますか？血液透析を行ってますか？
必須【Q9】 低血圧、あるいは高血圧と言われたことがありますか？
必須【Q10】 網膜色素変性症と診断されたことがありますか？
必須【Q11】 陰茎の病気（屈曲、しこりなど）がありますか？
必須【Q12】 血圧の病気(鎌状血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病など)がありますか？
必須【Q13】 他の勃起障害治療(薬、器具、手術など)を行ったことがありますか？
必須【Q14】 出血性の病気あるいは消化性潰瘍がありますか？
必須【Q15】 薬や麻酔によって過敏症状（発疹、発赤、かゆみ、その他のアレルギー症状等）をおこした事がありますか？
必須【Q16】 肝臓の病気はありますか？
【Q17】 現在、使用中の薬の名称を全てご記入ください。
【Q18】 その他に何か気になる事がございましたらご記入ください。
必須【Q19】 ED治療薬の特徴、注意事項を確認のうえで「承諾書」を読み、承諾いただけましたか？
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※本WEB問診は初診の方専用です。再診の場合は再診用の問診表をご利用下さい。

※性行為は心臓に負担をかけます。無理をしないようにしましょう。

※バイアグラ・レビトラ・シアリス錠の処方にあたり、以上の問診に偽りはありません。

※万が一、偽りの申告があり何らかの問題が生じた場合、貴院に一切の責を負わせないことを約束します。